Pros : Prescrire, mars 2023 : médicaments utiles et inutiles

Chaque mois, la revue indépendante Prescrire passe en revue les médicaments nouvellement commercialisés, ainsi que les nouvelles indications de médicaments déjà sur le marché. Elle en discute les mérites et démérites, par comparaison avec les autres traitements disponibles. Voici les médicaments qu'elle a examinés dans son numéro de mars 2023.

POUR LES PROS :
L'article qui suit est complexe, et traite de maladies relativement rares. Il intéressera surtout les professionnels de santé, ainsi que les personnes atteintes par ces maladies et leurs proches.

En France comme dans de nombreux autres pays, pour commercialiser un médicament, il faut démontrer qu'il est plus efficace qu'un placebo (a). Ses bénéfices potentiels doivent aussi sembler supérieurs à ses effets indésirables.
La rédaction Prescrire compare les effets cliniques des médicaments à ceux des autres traitements disponibles et les classe en 6 catégories, en fonction de leur utilité. Voici les évaluations Prescrire des nouveaux médicaments dans le numéro de mars 2023 (réf. 1).

Les médicaments sont nommés par leur dénomination commune internationale, autrement dit, par le nom que leur donne l'OMS (sans majuscule, en italiques). Le nom de marque est éventuellement indiqué entre parenthèses et marqué d'une majuscule et du signe °. Lire à ce sujet l'article "Le véritable nom des médicaments".

Bravo : 0 (zéro) - progrès thérapeutique majeur dans un domaine où nous étions démunis

Rien en mars 2023

Intéressant : 0 (zéro) - progrès thérapeutique important, mais avec certaines limites

Rien en mars 2023

Apporte quelque chose : 1 (un) - apport limité

ivacaftor + tézacaftor + élexacaftor (Kaftrio°) dans certaines mucoviscidoses. Dans un essai avec tirage au sort sur 121 enfants atteints de mucoviscidose avec mutation deltaF4508 âgés d'au moins trois ans et en se fiant aux données chez les adultes / adolescents, cette trithérapie semble diminuer la gêne respiratoire et les épisodes d'aggravation. Mais ne sait rien sur ses effets à long terme.

Éventuellement utile : 2 (deux) - intérêt thérapeutique supplémentaire minime

dexaméthasone en solution buvable (Dexlio°). C'est une forme adaptée à certains traitements à forte dose, comme pour le myélome multiple (une forme de cancer du sang) où on était obligé de "bricoler".
ménotropine (Menopur°) en stylos multidoses. C'est une hormone féminine, utile dans certaines infertilités des femmes ou des hommes. une forme adaptée à certains traitements à forte. Plus pratique à utiliser que les solutions à reconstituer, mais avec un risque d'erreur de dose.

N'apporte rien de nouveau : 8 (huit) - substance sans plus d'intérêt clinique que les autres substances déjà disponibles

tézacaftor + ivacaftor (Symkevi°) dans certaines mucoviscidoses. Un essai avec tirage au sort sur 67 enfants, d'une durée de 8 semaines, ne permet pas de montrer que cette association est un progrès pour les patients.
Vaccin covid-19 recombinant variant Bêta avec adjuvant (Vidprevtyn Bêta°) en rappel. Il n'a pas été comparé aux vaccins à ARN messagers. De plus, sa présentation expose à des erreurs et à des contaminations.
palipéridone en injections tous les six mois (Byannli°). Bien sûr, faire une injection intramusculaire de ce neuroleptique tous les 6 mois au lieu de tous les 3 mois semble plus pratique. Mais en cas d'effet indésirable ou de surdosage, le problème est lui aussi plus long à disparaître.
mépolizumab (Nucala°) dans la granulomatose éosinophilique avec polyangéite. Dans cette maladie inflammatoire rare des vaisseaux (vascularite), le premier traitement fait appel aux dérivés de la cortisone. Lorsqu'un immunosuppresseur est nécessaire, le mépolizumab n'a pas été comparé aux autres immunosuppresseurs. Un essai contre placebo n'est pas très convainquant, et les risques ne sont pas négligeables (infections, cancers).
mépolizumab (Nucala°) dans certains syndromes avec hyperéosinophilie. Dans ces affections peu fréquentes, un essai contre placebo a été mené chez 108 patients, mais avec de nombreux écarts au protocole, si bien qu'on n'est pas certain qu'il permet vraiment de diminuer le nombre de poussées évolutives.
énoxaparine (Lovenox°) dans les thromboses veineuses (phlébites) liées aux cancers. Encore un médicament autorisé sans essai permettant de le comparer asux autres héparines déjà commercialisées dans cette affection.
méthotrexate sous cutanée chaque semaine (Nordimet°) dans la maladie de Crohn. Pas de données pour affirmer qu'il est préférable à d'autres immunosuppresseurs dans cette situation. Et attention au risque d'erreur de rythme d'injection !
tisagenlecleucel (Kymriah°) dans certains lymphomes. Pour les patients atteints de lymphome folliculaire en rechute ou après un traitement inefficace, il n'y a pas vraiment de traitement d'efficacité démontrée. L'autorisation du tisagenlecleucel dans cette situation repose sur un petit essai non comparatif de courte durée, ne permettant pas de conclure. Dommage…

Les **dispositifs intra-utérins (DIU)** sont de petits objets souples que la sage-femme ou le médecin mettent en place dans l'utérus
et qui permettent une **contraception immédiate, efficace et de longue durée** :
**6 à 10 ans pour les DIU au cuivre,**
**6 à 8 ans pour le DIU au levonorgestrel Mirena°.**
On les appelle parfois à tort stérilets, car ils ne rendent pas du tout stérile,
et les jeunes femmes peuvent parfaitement les utiliser comme **première contraception**.

Pas d'accord : 1 (un) - aucun avantage évident, mais des inconvénients possibles ou certains

dapagliflozine (Forxiga°) dans le diabète de type 2 à partir de l'âge de 10 ans. Autorisé sur la base d'un micro-essai sur 53 patients surveillés pendant une micro-période de seulement 6 mois, sans aucune donnée sur son éventuel effet préventif des complications ! Ce médicament peut provoquer des effets indésirables graves : acido-cétoses, gangrènes du périnée, voire fractures, cancers, risque d'amputation. En attendant plus de données, voilà un médicament à éviter chez les enfants et adolescents.

La rédaction ne peut se prononcer : 0 (zéro)

Rien en mars 2023

Mauvaises nouvelles : 1 (une)

sitagliptine et vildagliptine dans le diabète de type 2 : des copies annoncées. Des copies de sitabgliptine et de vildagliptine, parfois en association avec d'autres médicaments, ont été autorisées dans l'Union Européenne. Cela ne change rien aux faits :
oui, ces gliptines (comme les autres) font baisser la glycémie (le glucose dans le sang) et donc l'hémoglobine glyquée ;
non, rien ne permet d'affirmer qu'elles font diminuer les risques liés au diabète (notamment maladies cardiovasculaires, accident vasculaire cérébral, risques infectieux, risques pour la vision) ni qu'elles augmentent l'espérance de vie ;
et oui, hélas, les effets indésirables possibles sont nombreux et parfois graves : maux de tête ; nausées, constipations, obstructions intestinales ; insuffisances rénales ; infections, (notamment des voies urinaires et respiratoires) ; éruptions cutanées et réactions allergiques cutanées parfois graves (pouvant mettre la vie en jeu) ; dépressions ; douleurs musculaires ; pancréatites… et j'en passe.
Mieux vaut donc éviter les gliptines (encore savamment appelées incrétinomimétiques anti-DPP-4).

Bonnes nouvelles : 1 (une)

Le dispositif intra-utérin (DIU ou "stérilet") Mirena° est efficace pendant une durée de 8 ans. Le DIU Mirena° libère chaque jour un peu de levonorgestrel (une hormone féminine progestative) : environ 19 microgramme par jour au début, puis de moins en moins : 11 microg par jour au bout de 5 ans, et 7 microg par jour au bout de 8 ans. Cette hormone peut provoquer des variations des saignements utérins (moins abondants, absents, ou permaments, en "spotting"). Elle peut aussi provoquer des gonflements et douleurs des seins. Mais souvent, les femmes apprécient ces DIU.
Le point nouveau, c'est qu'un essai a montré qu'ils demeurent efficace 6 à 8 ans après la pose, ce qui permet de les changer moins souvent.

Je recommande à tous les professionnels de santé de ne pas se contenter des informations limitées de ce blog et d’aller lire les arguments détaillés à la source.

a- Un placebo est "une substance sans principe actif (= sans effet pharmacologique) mais dont la prise peut avoir un effet psychologique bénéfique pour le patient" ou encore (autre définition) "une préparation dépourvue de tout principe actif, utilisée à la place d'un médicament pour son effet psychologique, dit effet placebo" (ref. 2). À noter qu'un placebo ou un médicament peut aussi avoir des effets négatifs, et provoquer des effets indésirables : c'est l'effet nocebo.

Lire aussi :

Sources
1- Prescrire Rédaction “Rubrique : Le rayon des nouveautés" Rev Prescrire 2022 ; 42 (473) : 167-179.
2- Prescrire Rédaction “Essais cliniques versus placebo : divers types de placebos, dits purs, impurs voire faux placebos" Rev Prescrire 2020 ; 40 (442) : 621-624.

Crédits photo :
Image n°1 : "Médicaments sous la loupe" Copyright Jean Doubovetzky
Image n°2 : "Stérilet" sur Santé BD

Rédigé par Jean Doubovetzky sans lien d'intérêt, notamment avec les firmes pharmaceutiques, leurs officines de communication, l'assurance maladie et les compagnies d'assurance ou mutuelles.