L'étude rationnelle des traitements repose sur des essais comparatifs. Mais il faut comparer le nouveau traitement au meilleur traitement qui existe avant lui et pas seulement au placebo. Et utiliser des critères de comparaison qui ont un sens pour les patients.
Pour mettre un nouveau médicament sur le marché, il faut démontrer qu'il est plus efficace qu'un placebo. Oui. Mais plus efficace "pour quoi faire" ? Le critère de jugement est essentiel. D'autre part, il ne suffit pas de le comparer à un médicament factice (un placebo). Il faudrait savoir s'il est plus ou moins efficace que le meilleur traitement connu : le "traitement de référence". Et comparer leurs effets indésirables.
Quelques exemples effrayants
- Des gélules contenant des protéines d'arachides, c'est-à-dire de cacahuètes (Palforzia°) destinées à désensibiliser les personnes ayant cette allergie ont été mises sur le marché. Après les avoir utilisées, les personnes testées ont eu un meilleur résultat à un test standardisé réalisé à l'hôpital : les réactions allergiques ont été moins fréquentes et moins graves. Malheureusement dans la vie réelle, à domicile, les réactions allergiques ont été plus fréquentes, et parfois graves.
- La fenfluramine (Fintepla°) a été mise sur le marché pour le traitement de certaines formes graves d'épilepsie chez les enfants. À court terme, elle diminue la fréquence des crises convulsives. Mais elle augmente les cas graves difficiles à traiter (états de mal convulsifs où le malade reste en crise). Et comme la norfenfluramine (Mediator°), à laquelle elle ressemble beaucoup, elle entraîne des maladies des valves cardiaques et des hypertensions artérielles pulmonaires.
- L'eskétamine (Spravato°) est commercialisée pour le traitement en urgence de la dépression avec risque suicidaire, domaine dans lequel nos traitements (notamment antidépresseurs) semblent jusqu'ici inefficaces. Dans les essais, si on ajoute de l'eskétamine à un antidépresseur, au bout de 24 heure, on améliore (un peu) un score de dépression. Malheureusement, dans les semaines suivantes, on observe une augmentation des tentatives de suicide...
La rédaction Prescrire s'est déclarée "pas d'accord" avec la mise sur le marché des trois médicaments dont nous venons de parler.
les agences du médicaments doivent exiger une évaluation sur des critères qui comptent vraiment pour les personnes.
En cancérologie aussi
- Chez des femmes ayant certains types de cancer du sein avec métastases, après deux chimiothérapies, le trastuzumbab déruxtécan semble parfois permettre une régression des tumeurs. Mais on ne sait pas si ces régressions signifient un allongement de la durée de vie. Et le médicament n'a pas été comparé à d'autres anticancéreux. Or il est à l'origine d'effets indésirables graves, comme des pneumopathies parfois mortelles.
- Dans certaines tumeurs rares des globules blancs (la macroglobulinémie de Waldenström), l'ibrutinib ((Imbruvica°) a été autorisé alors que dans les essais le comparant au rituximab (Mabthera°), il n'a pas augmenté la durée de vie. De plus, dans cette situation, l'évaluation du rituximab qui a servi de comparateur, est insuffisante.
Pour des critères de comparaison valables
Ces exemples montrent bien que des médicaments sont parfois mis sur le marché parce qu'ils se sont montrés efficaces sur un critère un peu artificiel, un test, un examen. Ou après avoir été comparés à des traitements d'efficacité mal établie. L'expérience montre souvent que dans le monde réel, ils n'améliorent rien, et ont parfois des effets indésirables graves.
Les agences du médicament (US, européenne, française) devraient être plus exigeantes avec les industriels qui veulent commercialiser de nouveaux traitements. Elles ne devraient pas se contenter de critères d'évaluation faciles à étudier mais un peu théoriques, et exiger des résultats qui comptent vraiment pour les personnes. Et des comparaisons solides.
- - - - - - - - - - - - -
Lire aussi :
- Les objectifs des traitements et des diagnostics
- Traitements : les essais comparatifs sont indispensables
Crédit photo : n°1 - Callum Skelton sur Unsplash
n°2 - "I wake up screaming" Marsmet525 sur Visual Hunt
- - - - - - - - - - - -
Sources :
- Prescrire Rédaction "Protéines d'arachides (Palforzia°) et désensibilisation par voie orale", "fenfluramine (Fintepla°) et syndrome de Dravet", "eskétamine (Spravato°) et dépression avec risque suicidaire élevé", "trastuzumab déruxtécan (Enhertu°) et cancer du sein HER-2 positif métastasé, après plusieurs échecs", "Iburinib + rituximab et macroglobulinémie de Waldenström : la HAS défavorable au remboursement" Rev Prescrire 2021 ; 41 (456) : 736-740 ; 2022 ; 42 (461) : 167-170 ; 2022 ; 42 (461) : 170-171 ; 2022 42 (464) : 411-1à3 ; 2021 ; 41 (453) : 499.